Rupturas do Manguito Rotador
O que é?
Os músculos do manguito rotador são formados pelo subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor. Juntos são responsáveis por permitir que a pessoa possa pegar um objeto acima da cabeça, escovar o cabelo, coçar as costas ou arremessar um objeto.
Recebem a denominação de “manguito rotador” devido ao fato de recobrir a cabeça do úmero como um capuz ou coifa, permitindo movimentá-la em rotação interna e externa e elevação.
Em pacientes jovens, que utilizam o ombro de forma repetitiva em atividades acima da cabeça, é comum o aparecimento de inflamação nesses tendões devido à síndrome do impacto (explicada no tópico anterior).
Quais os sintomas?
Os sintomas de um tendão rompido são os mesmos da tendinite do ombro, porém começa a haver algum grau de perda de força quando a ruptura tendinosa é grande.
São sintomas comuns:
- Dor no ombro e na face lateral do braço;
- Dor ao dormir sobre o ombro;
- Dor noturna;
- Dor ao elevar o ombro acima da cabeça;
- Dor ao pentear o cabelo;
- Dor ao abotoar o sutiã ou coçar as costas;
- Perda de força para executar atividades com o braço acima da cabeça.
Qual o tratamento?
Diferentemente da tendinite, a ruptura total desses tendões não cicatriza por meios convencionais, sendo necessário tratamento cirúrgico quando bem indicado.
O tratamento conservador está indicado em pacientes com rupturas parciais menores que 50% da espessura do tendão. Pacientes com rupturas parciais maiores que 50% da espessura do tendão podem ser candidatos à cirurgia quando o tratamento conservador não melhora o quadro de dor. Pacientes ativos, com rupturas tendinosas completas são fortes candidatos à cirurgia.
Luxação Glenoumeral
O que é?
O termo luxação define uma incongruência articular completa, na qual as superfícies articulares são incapazes de deslizar uma sobre a outra, provocando dor e bloqueio do movimento
A luxação do ombro geralmente acontece após um trauma sobre o ombro, principalmente em esportes de contato ou durante movimentos em que o membro superior se encontra elevado acima da cabeça.
Também pode acontecer em episódios de convulsões e choque elétrico, devido a forte contração muscular que acaba deslocando o ombro do lugar.
A maioria das luxações são anteriores (cerca de 85% dos casos), e provocam lesões ligamentares e ósseas durante o deslocamento súbito.
A clássica lesão ligamentar é conhecida como lesão de Bankart, que nada mais é do que o arrancamento do lábio de sua inserção na glenóide, podendo ou não estar associado a abrasões ou fraturas ósseas na glenóide (Bankart ósseo) ou na cabeça do úmero (lesão de Hill-Sachs).
Tais lesões são bem visualizadas em exames de ressonância magnética. Essas três lesões são responsáveis pela instabilidade do ombro e pela apreensão que o paciente sente ao realizar movimentos com o braço acima da cabeça.
Quando está indicado a cirurgia?
A cirurgia visa corrigir tais defeitos e sua indicação vai depender da idade do paciente, do grau de atividade, do número de episódios de luxação e da presença ou não de grandes defeitos ósseos na glenóide e na cabeça umeral.
De acordo com a indicação, o tratamento pode ser feito por via artroscópica, com o objetivo de fixar o lábio da glenóide de volta a posição original.
Essa fixação é feita com âncoras que se inserem dentro do osso e possuem fios de alta resistência que permitem “amarrar” o ligamento de volta a posição original.
Tendinite do Ombro
O que é?
A síndrome do impacto ou síndrome de colisão do ombro, caracteriza-se por um conjunto de sintomas relacionados a dor no ombro. Recebe esse nome porque, ao elevar o braço, os tendões que compoem o manguito rotador, principalmente o supraespinhal, impactam na borda anterior e lateral do acrômio, um osso que forma o teto do espaço nos quais esses tendões se localizam (espaço bursal).
Em pessoas que tem um acrômio mais curvo, como mostrado na figura abaixo, as chances de impacto são maiores. O impacto repetitivo desencadeia um processo inflamatório, que acaba por envolver a bursa, a sinóvia e os tendões (daí o termo bursite, sinovite e tendinite).
Quando a inflamação é crônica, pode acontecer uma ruptura desses tendões, piorando o quadro de dor e gerando prejuízo nos movimentos no ombro, principalmente o de levantar o braço.
- Os sintomas dessa síndrome são:
- Dor no ombro e na face lateral do braço;
- Dor ao dormir sobre o ombro;
- Dor noturna;
- Dor ao elevar o ombro acima da cabeça;
- Dor ao pentear o cabelo;
- Dor ao abotoar o sutiã ou coçar as costas;
Qual o tratamento?
O tratamento inicial inclui medicações antiinflamatórias e fisioterapia para diminuir a dor e fortalecer os tendões acometidos. Exames de imagem como RX e ressonância do ombro ajudam a firmar o diagnóstico e a excluir outras doenças do ombro.
Luxação Acrômio-Clavicular
O que é?
A luxação acrômio-clavicular é a perda da congruência desta articulação devido a ruptura da estrutura ligamentar responsável pela sua estabilização. Geralmente acontece após um trauma direto sobre o ombro.
A clínica é de dor aos movimentos, com a presença de um abaulamento na região mais distal da clavícula, que pode estar móvel ao se realizar uma pressão sobre ela (sinal da tecla).
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, mantendo-se o alto índice de suspeição pelo mecanismo do trauma e localização da dor. Radiografias ajudam no diagnóstico e permitem classificar o grau de luxação e o tratamento mais adequado.
Tratamento
O tratamento vai depender do grau de desvio e da dor e limitação apresentada pelo paciente. Pequenos desvios podem ser tratados apenas com imobilização em tipóia por um curto período. Desvios maiores podem precisar de cirurgia, que pode ser realizada por via aberta ou artroscópica.
Quais os diferentes tipos de luxação acrômio-clavicular?
Existem 6 tipos diferentes de luxação. As luxações mais simples são as do tipo 1 e 2, que são tratadas de modo conservador (não operatório). Nesses casos há pouca ou nenhuma deformidade estética. Raramente esses casos evoluem com dor crônica, sendo possível seu tratamento cirúrgico tardio.
A luxação do tipo 3, em que há luxação da clavícula entre 25 a 100% em relação ao lado normal, o tratamento é muito controverso mesmo entre os médicos. A maior tendência no mundo tem sido a de tratar sem cirurgia. No entanto, alguns casos são diagnosticados como tipo 3 de maneira incorreta, dificultando a escolha do tratamento e os resultados finais.
As luxações do tipo 4, 5 e 6 são mais graves e sempre de tratamento cirúrgico.
Capsulite Adesiva (ombro congelado)
O que é?
A capsulite adesiva, conhecida popularmente como ombro congelado, é uma doença que causa inflamação na cápsula articular do ombro e gera dor seguida de limitação dos movimentos do ombro.
A causa da capsulite adesiva está relacionada à fatores genéticos e à reações auto-imunes, mas não se conhece exatamente como ela é originada. Sabe-se que ela é muito mais frequente em pacientes com doenças hormonais, como o diabetes e as doenças da tireóide (hipo ou hipertireoidismo), mas pode ocorrer em indivíduos sem essas alterações. Também pode ocorrer em pacientes que permanecem com o ombro imobilizado por período prolongado ou em pacientes com hérnia de disco cervical.
A capsulite é considerada uma doença auto-limitada, ou seja, que vai curar mesmo sem tratamento. O problema é que essa cura pode levar até 2 ou 3 anos e a dor e as limitações podem ser significativas nesse período.
Como ocorre e o que acontece na capsulite adesiva?
A capsulite adesiva inicia-se com uma inflamação, mas diferentemente das bursites e tendinites, ocorre na cápsula articular, que é o tecido que reveste toda a articulação. Pode existir algum “gatilho” para o desenvolvimento da capsulite, como um pequeno trauma ou um esforço repetitivo. Mas ela pode ocorrer sem nenhuma causa aparente. A capsulite adesiva ocorre em 3 diferentes fases, com características diferentes.
Quando essa inflamação na cápsula ocorre inicia-se a primeira fase da capsulite, que é a fase inflamatória. A dor pode ser leve no início, mas em poucos dias ou semanas progride para uma dor muito forte e extremamente limitante. Diferentemente das tendinites, bursites e da síndrome do impacto, qualquer movimento pode gerar a dor e não apenas os movimentos com os braços para cima.
Nessa fase o movimento do ombro, apesar de doloroso, pode ainda estar normal. Essa fase dolorosa pode durar até 9 meses. Em seguida, inicia-se a fase de rigidez ou congelamento, em que há uma perda progressiva dos movimentos do ombro. Ainda pode haver dor nessa fase, mas de menor intensidade.
O indivíduo sente o ombro mais curto, não alcança locais altos que alcançava previamente e perde parcialmente os movimentos de rotação, não conseguindo colocar a mão nas costas, buscar o sinto de segurança ou prender o sutiã. Essa fase de rigidez pode durar até 12 a 18 meses.
Por último, vem a fase de descongelamento, com uma duração muito variável, em que o movimento do ombro melhora progressivamente, com a resolução da doença. Na maioria dos casos, pode ocorrer uma perda final de 15-20% dos movimentos.
Quais as outras doenças que podem causar limitação dos movimentos do ombro?
É importante lembrar que a capsulite adesiva não é a única causa de limitação dos movimentos dos ombros. Diversas outras doenças podem gerar rigidez do ombro, tais como:
- Artrose do ombro: em geral a dor progride lentamente ao longo dos anos;
- Osteonecrose: mais comum após alguma fratura do úmero proximal ou em pacientes com doenças como o lúpus, anemia falciforme ou nos pacientes com triglicérides muito alto. Também ocorre nos etilistas;
- Rigidez após cirurgias: cirurgias do ombro podem gerar uma rigidez por diversos motivos. É uma limitação diferente pois nem sempre é auto-limitada como a capsulite adesiva.
- Tendinite calcária: esse tipo de tendinite pode gerar um quadro clínico muito semelhante à capsulite adesiva. Exames simples como a radiografia podem fazer esse diferencial.
Como é feito o diagnóstico da capsulite adesiva ou ombro congelado?
O diagnóstico é feito tardio em muitos casos. É comum o paciente receber o diagnóstico de bursite, tendinite ou síndrome do impacto, mas na verdade estar em uma fase inicial da capsulite adesiva, pois o sintoma de dor é semelhante à essas doenças.
Para o diagnóstico precoce é essencial o exame físico, que já pode demonstrar uma perda dos movimentos e uma história clínica detalhada, avaliando os principais fatores de risco.
Exames de imagem como a radiografia (rx) ou ultrasonografia (usg) não vão demonstrar alterações na capsulite adesiva, mas podem ser úteis para diferenciar de outras causas de rigidez. Na presença de um quadro clínico característico e sendo possível afastar as outras causas não há necessidade de outros exames.
Nos casos duvidosos ou em que se suspeita de outras doenças, a ressonância magnética pode ser indicada. É importante ressaltar que mesmo a ressonância magnética pode não detectar a capsulite, dependendo da fase da doença, e que outras alterações como as tendinites, bursites e lesões dos tendões do manguito rotador podem coexistir com a capsulite.
Qual é o tratamento da capsulite adesiva ou ombro congelado?
O tratamento é não operatório na imensa maioria dos casos e consegue obter ótimos resultados quando bem realizado. Existem diversas opções de tratamento para cada fase da capsulite. Como princípios gerais, na fase dolorosa devem ser realizados tratamentos para diminuição da dor e inflamação, e na fase de rigidez o tratamento é voltado para o alongamento e ganho de movimentação.
Um erro comum é a de realizar alongamentos de forte intensidade na fase dolorosa, tentativa essa que pode piorar e prolongar essa fase. Dentre as opções de tratamento para a fase dolorosa, estão os anti-inflamatórios não hormonais, corticóides (via oral ou injetável), acupuntura, infiltrações intra-articulares com corticóide ou os bloqueios do nervo-supraescapular. Cada opção tem suas vantagens e riscos e deverá ser individualizada pelo médico.
Como é o tratamento cirúrgico da capsulite adesiva ou ombro congelado?
A cirurgia raramente é necessária nessa doença e na fase aguda inflamatória deve ser evitada. Em alguns pacientes, a cirurgia pode ser necessária na fase de rigidez, que pode ser mais grave e não apresentar melhora com alongamentos. Recomenda-se no mínimo 3 meses de alongamentos antes de partir para a cirurgia. Existem diversos tipos de procedimentos, mas o que mais recomendamos é o chamado de liberação artroscópica.
Esse procedimento é feito por artroscopia, com 2 a 3 orifícios de 0,5cm no ombro e permite que a cápsula espessada seja liberada, com uma melhora imediata dos movimentos. Após esse procedimento é feita uma manipulação leve para melhorar a movimentação. Após a cirurgia, o paciente deverá realizar alongamentos de forma intensiva, sozinho ou com o auxílio de fisioterapeutas. Vale lembrar que o tratamento da rigidez de ombro por outras causas que não a capsulite adesiva é completamente diferente do descrito nesse artigo.
Tendinite Calcárea
O que é?
A tendinite calcárea é uma doença que afeta predominantemente mulheres a partir da quinta década de vida. Os sintomas dolorosos são bem exuberantes e o paciente pode procurar a emergência devido a fortes crises de dor.
É uma doença auto-limitada e que costuma resolver espontaneamente, contudo, o período de formação das calcificações até sua reabsorção é variável no tempo e na apresentação dos sintomas. Há casos em que a calcificação não reabsorve e o paciente evolui com dor crônica no ombro.
Histologicamente, ocorre uma metaplasia tecidual, ou seja, transformação de tecido sadio em tecido ocupado por calcificações.
As calcificações são bem visualizadas no RX, podendo-se prever em que fase a doença se encontra.
Através de radiografias seriadas pode-se fazer o acompanhamento da evolução dessas calcificações:
O tratamento inicial inclui:
- Antiinflamatórios e analgésicos;
- Infiltrações com corticóides;
- Fisioterapia analgésica;
- Acupuntura;
- Ondas de choque
O tratamento cirúrgico por artroscopia está indicado na ausência de resposta aos tratamentos descritos acima e visa remover os depósitos de cálcio dentro do tendão.
Fraturas do Ombro
A fratura do ombro pode ocorrer em um dos três ossos que compõem a articulação: braço, clavícula e omoplata.
Sintomas da fratura no ombro
A fratura do úmero provoca:
- Hematoma no braço e no toráx do lado do braço ferido;
- Dor no ombro;
- Rigidez e restrição de movimento do braço;
- Inchaço do braço e ombro;
- A fratura do ombro direito é mais debilitante para o paciente, mas se ele é canhoto cria menos problemas;
- Em caso de fratura com luxação do ombro, o braço aparece deformado e deslocado para baixo, enquanto o acrômio (parte externa da escápula) se projeta para o exterior.
Tratamento não-cirúrgico para fraturas do ombro
Se a fratura é composta, só serve uma órtese ou um curativo para manter o cotovelo no lugar durante o processo de cicatrização. O médico deve verificar a cura da fratura e o paciente deve retornar no hospital regulamente para repetir a radiografia.
Se nenhum dos fragmentos do osso se desloca depois de 2/4 semanas, o médico permite ao paciente de começar a mover suavemente o braço. Podem ser necessárias algumas sessões de fisioterapia.
O paciente não pode levantar objetos com o braço quebrado por algumas semanas. A abordagem não-cirúrgica de uma fratura do úmero distal pode exigir um longo período de imobilização ou gesso.
O cotovelo pode se tornar muito rígido e precisa de um longo período de reabilitação para recuperar o movimento, após ter removido o gesso. Se os fragmentos são deslocados de sua posição natural, o paciente pode precisar de cirurgia para realinhar e soldar os ossos.
Tratamento cirúrgico para fraturas do ombro
A cirurgia para uma fratura do úmero distal (perto do cotovelo) prevê a colocação dos fragmentos de osso fraturado no ponto onde deveria estar. As próteses metálicas, como as placas e parafusos são utilizados para manter unidos os fragmentos enquanto se forma o calo ósseo (o osso cicatriza).
Artropatia do Manguito Rotador
O que é?
A artropatia do manguito rotador é um dos tipos de artrose do ombro. Ela é causada por um rompimento grande do manguito, que cronicamente leva a cabeça do úmero a ficar parcialmente deslocada. É um processo crônico, que leva anos ou décadas para se desenvolver. Costuma ocorrer em pacientes idosos.
Quais são os sintomas da artropatia do manguito rotador?
O diagnóstico é feito pelo exame físico, com a constatação de fraqueza dos músculos do manguito rotador e dificuldade de elevar o braço, e é confirmado pela radiografia. Nesse exame, nota-se além da alteração da cartilagem a ascenção da cabeça do úmero, que fica encostada no acrômio.
Além da dor, sintoma comum a todos os tipos de artrose, a artropatia do manguito rotador se caracteriza por dificuldade principalmente para elevar o braço, tornando ações como por a mão na nuca ou pentear os cabelos difíceis.
A ressonância magnética mostra o tendão retraído, a cabeça ascendida e a degeneração da cartilagem. Além disso, mostra a atrofia e degeneração da musculatura do manguito rotador, que é substituída por gordura, num processo chamado de degeneração gordurosa. Esses achados são irreversíveis.
Qual o tratamento da artropatia do manguito rotador?
O tratamento inicialmente é conservador. Medicação para dor e fisioterapia para melhorar os movimentos costumam ser utilizados. Além disso, é importante evitar atividades e situações que esforcem muito o ombro. Essas medidas costumam melhorar os sintomas em boa parte dos pacientes.
Quando os sintomas não melhoram mesmo após 4 a 6 meses de tratamento conservador, e a dor e limitação atrapalham muito as atividades do dia-a-dia, é indicada a cirurgia. Realiza-se uma artroplastia reversa do ombro. Esse modelo de artroplastia permite que o ombro funcione mesmo sem os tendões do manguito rotador, sendo os movimentos dependentes então do músculo deltoide.
